ヒューマンファクターの概要

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どんな対策を講じても、どんなに教育や訓練を受けたとしてもヒューマンエラーを完全になくすことは不可能であるため、エラーと共存し、コントロールすることによって被害を最小限に留めることを最重要としている。
システムを構成する要素のうち、運用する人間ほど信頼性の低いものはなく、人間に頼ることを第一とした安全対策は脆弱であるという考えを前提としているからである。

研究が進むにつれ、対象は「個人」だけでなく、「チーム」や「組織」などの集団へと広がる。

なお、ヒューマンエラーは、ヒューマンファクターの負の結果について述べたものであり、ヒューマンファクターの一部である。

エラーマネージメント

テキサス大学の R.Helmreichは、人間のエラーと共存し、その結果をコントロールするという エラーマネージメントの理念について説明し、ヒューマンエラーの対処を三段階に考えた。

  • 潜在的な危険を予測(状況認識、認識の共有)し、エラーを未然に防止する。
  • エラーが出うる状況を発見した時は速やかに指摘し、エラーを出さない環境へ修正を行う。
    (和やかな雰囲気作りやコミュニケーションを取る、職場の環境改善、適切な権威勾配やリーダーシップ)
  • エラーを発見したときは被害が拡大する前に速やかに処理を行う。

スレットマネージメント

スレットは、エラーを誘発する要素であり、要素に対して不適切な対応をとるとエラーを誘発し、マネージメントをより困難にしてしまう。スレットには大きく分けて2つあり、

  • 潜在的スレット:国民的文化、組織文化、職業文化、スケジュール、曖昧な方針など。
  • 顕在的スレット:環境要因、組織要因、個人的要因、チームの要因など。
    (急がされる、集中できない、プレッシャー、疲労、ストレス、焦り等)

が挙げられる。

スレットマネージメントには3つのステップがある。

  • 見つける : 適度な警戒心をもって監視を行い、スレットを発見したらその影響を予測する。
  • 避ける : 発見したスレットに対してどのように対処するか、仲間・同僚間で認識を共有する。
  • とらわれない : 突然発生・発見したスレットに対してはそのことにとらわれないで重要であるかどうかを見定める。

スレットによるエラーを回避する具体的解決策として、

  • 自分自身がスレットを作り出さない。
  • 他人からの指摘を素直に受け入れる。
  • ある決定や行動を行った後は反省する。
  • 避けられないスレットはその存在を明確にする。

などが挙げられる。

リスクマネージメント

リスクマネジーメントは潜在化しているリスクを発見し明らかにすることで、エラーが発生した場合の損失などの回避・低減をはかるための管理手法である。複数のリスクを抱えている場合はそれらを分析することにより対応の順番と適切な対策方法を見出すことが重要である。

考え方は大きく分けて2つあり、システムの構築前と運用・稼動開始後に分けられる。前者はシステムを構築するに当たり、想定できるリスクを見出してそれらの回避をはかる事を目的とし、後者はシステム運用開始後に潜在化されたリスクの低減を目的としている。

知識の蓄積

ヒューマンエラーを減らすためにはシステムに携わる人間のそれに対する知識が一定以上は必要であるということ。知識は教育と訓練によって身につき、資格の取得によって訓練度がわかる。

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